施設リクエスト

reqest

入力画面

Input

  1. 入力画面

    入力画面

  2. 入力内容確認

    入力内容確認

  3. 完了

    完了

下記フォームより必要事項をご入力の上、お問い合わせ内容を送信してください。

お客様情報

お問い合わせ種別

必須

お名前

必須


ふりがな(ひらがな)

必須


郵便番号(半角数字)

必須

都道府県

必須

市区町村以降

必須

アパート・マンション名

任意

電話番号

必須


メールアドレス

必須


ご入居者様情報

お名前

必須


ふりがな(ひらがな)

必須


年齢(半角数字)

必須

性別

必須

お客様との続柄別

必須

要介護者

必須

認知症

必須

状況

必須

入居予定時期

必須

生活保護 受給状況

必須

症状・医療行為

任意

備考

任意

希望するエリア

任意

費用について

入居時費用

必須

月額利用料

必須

お問い合わせ前に
ご確認ください

このお問い合わせによって、施設にお客様情報が届くことはありません。
まごころ介護ではお客様の情報を、無断で施設等に伝えることはございませんので、
安心してお気軽にお問い合わせください。

確認画面へ

LINE
TOP
0120-469-448
LINEで相談